Formulario de Referencia de Paciente

KIDNEY SPECIALIST, INC.

Sheikh M. Masood, M.D. • Mohammed M. Siddiqui, M.D.

Por favor envíe este formulario por fax al:

(559) 661-1952

Teléfono de la Clínica: (559) 661-1965

1. Información del Médico Referente

Nombre del Proveedor / Práctica

NPI

Persona de Contacto

Teléfono

Fax

2. Información del Paciente

Nombre del Paciente (Apellido, Nombre)

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA)

Teléfono del Paciente

Seguro Primario (Se requiere número de ID)

3. Motivo de la Referencia / Diagnóstico

4. Documentos Requeridos (Favor de incluir con el Fax)

Hoja Demográfica del Paciente Copia de la Tarjeta de Seguro (Ambos lados) Resultados de Laboratorio Recientes y Ultrasonido (si aplica) Notas Clínicas Recientes

Nos pondremos en contacto con el paciente para programar la cita una vez recibido este formulario.